지원자 자격요건 자가 점검표

□ 지 원 분 야 :

□ 성       명  :

□ 자격요건 점검표

채용직급 (보직)	채용 자격기준(중복체크가능)	본인 자격기준		비고
		학위 및 자격사항 해당여부 체크	경력기간 기입
임기직3급	가. 1급 청소년지도사 자격증 소지자
	나. 2급 청소년지도사 자격증 취득 후 청소년육성업무에 3년이상 종사한 사람
	다. 3급 청소년지도사자격증 취득 후 청소년육성업무에 5년 이상 종사한 사람
	라. 「초․중등교육법」제21조에 따라 정교사자격증소지자 중 청소년 육성업무에 5년 이상 종사한자
	마. 청소년육성업무에 8년 이상 종사한 사람
	바. 7급 이상의 일반직공무원 또는 이에 상당하는 별정직 공무원 (고위공무원단에 속하는 일반직 공무원 또는 별정직공무원을 포함한다.) 중 청소년육성업무에 3년 이상 종사한 사람
	사. 재단 외의 공무원 중 청소년 육성업무에 5년 이상 종사한 사람

<지원자 자격요건 자가 점검표 작성방법>

1) 본인 자격기준란에 본인이 지원하는 채용분야의 학위 및 자격사항에

해당되는 곳에  "○" 표시하고,  실무경력이 있을 경우,  기간 기입

※ 경력기간 합산은 ‘월’ 단위로 계산, 15일 이상은 1월로 인정

※ 경력기간은 채용예정 분야에 해당되는 경력만 계산

응  시  원  서

1. 인적사항
응시분야	□ 구리시청소년문화의집 관장 □ 구리시청소년수련관 관장 ※중복지원불가
접수번호	※ 지원자 미작성
성명	(한글) (한자)
주민등록상 주소
연락처	(본인휴대폰)		전자우편
	(비상연락처)
병역사항	병역필	계급	면제	병역미필 또는 면제사유

2. 교육사항
학교교육은 제도화된 학교 내에서 이루어지는 고등교육과정을 의미합니다. 해당되는 내용에 체크(√)해 주십시오.
구분	과 목 명	주 요 내 용
□ 대 학 교 □ 대 학 원 (□석사, □박사)

직업교육은 학교 이외의 기관에서 실업교육, 기능교육, 직업훈련 등을 이수한 교육과정을 의미합니다. 해당되는 내용에 체크(√)해 주십시오.
직업교육
• 지원분야 관련 직업교육 과목을 이수한 경험이 있습니까?	예( )	아니오( )

해당 문항에 ‘예’라고 응답한 경우 하기 양식에 관련 내용 기재 요망. 입력란은 추가하여 사용 가능
교 육 과 정 명	주 요 내 용	기 관 명	교 육 기 간

3. 자격사항
* 지원직무 관련 국가기술/전문자격, 국가공인민간자격 등을 기입해 주십시오.
자격증명	발 급 기 관	취득일자	증빙자료제출 여부

4. 경험 혹은 경력사항
* 지원직무 관련 경험 혹은 경력사항을 기입해 주십시오. 경력: 금전적 보수를 받고 일정기간 동안 근로자로 종사한 내용 경험: 일정기간 입사지원 직무와 관련된 활동을 수행한 이력
구분	소속조직	역할 (상근/비상근)	활동기간	활동내용	증빙자료 제출 여부
□ 경험 □ 경력
□ 경험 □ 경력
□ 경험 □ 경력
□ 경험 □ 경력
□ 경험 □ 경력

위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다

지원날짜 :

지 원 자 :                       (인)

자 기 소 개 서

■ 지원분야와 관련된 본인의 역량을 시설장으로써 어떻게 발휘할 수 있는지 기술하여 주십시오. (A4 1/2 이내)

■ 집단 및 조직 경험에서 자신의 생각이나 의견이 다른 상황에서 이를 바탕으로 상대방을 성공적으로 설득했던 경험을 상황. 행동. 결과 중심으로 구체적으로 기술하여 주십시오. (A4 1/2 이내)

■ 자신의 삶에서 직면했던 삶의 어려움은 어떤 것이 있으며, 그것을 어떻게 극복하였는지 기술하여 주십시오. (해결되지 않은 문제라면 어떻게 극복해나갈 예정인지에 대해서 기술하여 주십시오.) (A4 1/2 이내)

경 력 기 술 서

❍ 작성요령(작성 시 작성요령 전체 삭제 후 작성)

- 분량은 A4 용지 3매 이내(맑은고딕 12포인트)로 컴퓨터 문서편집 프로그램(한글)을 이용하여 작성

(유의사항) 작성 시 학교명, 출생지, 부모직업 등 개인 신상을 직‧간접적으로 파악할 수 있도록  기재하거나 대리 작성, 허위 작성, 표절 등 부정행위 확인 시 탈락, 합격 취소 등 불이익 부과

기관/부서		주요 업무		기 간
세부내용
주요업적 및 성과
기관/부서		주요 업무		기 간
세부내용
주요업적 및 성과
기관/부서		주요 업무		기 간
세부내용
주요업적 및 성과

본인은 상기 작성 사항에 대해 허위 사실이 없음을 확인합니다.

지원일자 : .   .   .

지원자 :

직무수행 계획서

※ A4 용지 3매 이내로 자유롭게 작성(대리(AI) 작성, 허위 작성시에는 합격 취소 등 불이익 부과)

본인은 상기 사항에 허위사실이 없음을 확인합니다.

년   월   일

작 성 자 :

부패방지권익위법상 비위면직자등 취업제한 관련 체크리스트(확인서)

「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」 상 비위면직자등은 공공기관에의 취업이 제한되어(제82조) 이를 위반하여 취업할 경우 형사처벌(제89조, 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금) 및 해임요구(제83조)를 받게 되므로, (채용, 공공근로) 지원시 본인이 대상자가 되는지 사전 확인이 필요합니다.

1. 공직자로 재직한 경험이 있는지 여부   ------------------ □  □

※ 공직자 :  부패방지권익위법 제2조 제3호

「국가공무원법」 및 「지방공무원법」에 따른 공무원과 그 밖의 다른 법률에 따라 그 자격ㆍ임용ㆍ교육훈련ㆍ복무ㆍ보수ㆍ신분보장 등에 있어서 공무원으로 인정된 자,  「공직자윤리법」 제3조의2에 따른 공직유관단체의 장 및 그 직원

2. ‘공직자로서 재직 중 직무와 관련된 부패행위’로 적발된 사실이 있는지 (다만, 적발 시기는 재직중, 퇴직후 불문)

※ 부패행위 : 부패방지권익위법 제2조 제4호

가. 공직자가 직무와 관련하여 그 지위 또는 권한을 남용하거나 법령을 위반하여 자기 또는 제3자의 이익을 도모하는 행위

나. 공공기관의 예산사용, 공공기관 재산의 취득ㆍ관리ㆍ처분 또는 공공기관을 당사자로 하는 계약의 체결 및 그 이행에 있어서 법령에 위반하여 공공기관에 대하여 재산상 손해를 가하는 행위

다. 가목과 나목에 따른 행위나 그 은폐를 강요, 권고, 제의, 유인하는 행위

※ (예시) 성희롱, 성매매, 음주운전, 폭행, 단순업무상 과실, 복무위반, 불성실 → 부패행위 비해당

금품요구, 편의수수, 공금횡령, 공용물 사적사용, 수당ㆍ여비 부당수령 → 부패행위 해당

3-1. 해당 부패행위로 당연퇴직, 파면 또는 해임된 사실이 있는지

3-2. 현재 위 퇴직일(당연퇴직ㆍ파면ㆍ해임일)로부터 5년이 경과되지 않았는지(5년내)

⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제1호)

4-1. 해당 부패행위로 벌금 300만원 이상의 형 선고를 받은 사실이 있는지

4-2. 그 형의 집행이 종료된 날(또는 집행받지 않기로 확정된 날)부터 5년이 경과되지 않았는지(5년 내)

4-3. 권익위법(‘16.3.29. 제14145호로 개정된 것) 시행(’16.9.30.) 이후 퇴직자인지 여부

⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제2호, 부칙 제2조)

1, 2, 3-1, 3-2 (모두 충족) 취업제한대상자(제82조 제1항 제1호) 해당 여부 -------- □  □

1, 2, 4-1, 4-2, 4-3 (모두 충족) 취업제한대상자(제82조 제1항 제2호) 해당 여부 -------- □  □

※ 해당 기재사항은 비위면직자등 취업제한자료로만 활용됩니다(면접자료 등으로 활용 불가)

<해당되는 문항 □에 체크>

년     월     일

지 원 자                (인 또는 서명)

개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

성 명
주 소
연락처 (휴대전화)
수집하는 개인정보 항목	성명, 주소, 연락처, 자격사항, 경력사항, 전공 등 채용관련 항목
개인정보의 수집 및 이용목적	채용 제한사유 해당여부, 채용심사 관련 확인
개인정보의 보유 및 이용기간	채용 관련 목적을 달성할 경우 파기
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	· 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. · 다만, 동의하지 않을 경우 일정이 지연되거나 채용 심사 대상에서 제외됩니다. · 채용에 필요한 개인정보는 채용업무 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다. · 사진은 본인확인 용도로만 이용됩니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 √표시) □ 동의함 □ 동의하지 않음
년 월 일 성 명 : (서명)

자격요건 검증을 위한 동의서

본인은 2026년 구리시청소년재단 채용시험 응시자로서 채용시험 자격요건과 관련하여 제출서류(경력증명서, 졸업증명서, 자격증 및 기타 제출서류)의 진위여부검증(통신이용, 증명서발급)을 위한 개인정보 활용에 동의합니다.

또한 본인이 서명․날인한 동의서의 복사본(스캔본)은 자료의 진위확인을

위해서 원본과 동일하게 유효함을 인정합니다.

년      월     일

성    명 :

생년월일 :         .     .     .

서    명 :

구리시청소년재단 이사장 귀하