2024 구리시청소년종합예술제 참 가 신 청 서 (단체부문용)
기 본 사 항		참가종목 (해당란에 v 표 해주세요)
팀 명		음 악	한국음악-성악
대표자 이름			한국음악-기악
대표자 소속 학교/학년/반			서양음악-합창
대표자 연락처		무 용	한국무용
대표자 주소	시 동		외국무용
참가인원	명	사물놀이	사물놀이-앉은반
지도교사명			농악-선반
지도교사 연락처			댄스
		대중문화
발 표 곡			보컬
발표시간	분 초		밴드
위와 같은 내용으로 「2024 구리시청소년종합예술제 – 단체부문」 참가 신청합니다. 2024년 월 일 구리시청소년재단 귀하
TEL. 031)522-4656 e-mail. gycc@guriyouth.or.kr

2024 구리시청소년종합예술제 참가자명단(단체)

번호	성 명	학교/학년/반	생년월일-성별코드 (뒷번호 첫 자리까지)	연락처(핸드폰)
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※ 참가자명단에 없는 학생은 당일 경연 출전 불가

※ 참가자 전원(지도교사 포함)은  「개인정보 제공 동의 안내문」에 대한 내용을 확인하고 이에 동의하여야 합니다. 동의하지 않으면 참가가 제한됩니다. 다음 장을 확인하고, 동의해주시기를 바랍니다.

개인정보 제공 동의 안내문

본인은 2024년 청소년종합예술제(구리시, 경기도)의 참가자(청소년, 지도교사)로써 정보제공 동의 필요가 있다는 것과 개인정보 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 「개인정보보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집⋅이용)의 규정 등에 따라 제공하는데 동의합니다.

유의사항(개인정보 수집 목적⋅관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

▪수집된 개인정보자료⋅개인정보 제공 동의서는 2024년 청소년종합예술제(구리시, 경기도) 참가 및 수상자 포상 등의 목적으로만 사용되고, 정보취급기관 중 주관단체는 2024년도에 한하여 해당정보를 관리⋅폐기하며, 담당지자체는 「공공기록물 관리에 관한 법률」에 따라 관리⋅폐기합니다.

단, 수상자(팀)의 경우 수상실적 확인 자료로 사용하기 위해 5년간 보관⋅수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

- 정보제공 동의 항목

◌ 청 소 년 : 생년월일, 성명, 학교명, 학년, 성별, 연락처, 주소

◌ 지도교사 : 성명, 연락처, 소속

◌ 동영상 활용 : 홈페이지 게시, 홍보영상 및 보관자료 제작, 캡처화면 활용

- 정보 취급기관

◌ 담당 지자체(구리시), 주관단체(구리시청소년재단, 경기도청소년활동진흥센터)

▪개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 2024년 청소년종합예술제(구리시, 경기도) 참가 및 수상자포상 등의 업무를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

개인정보 제공 동의 안내문 확인 후, 다음 장의 동의서에 체크

2024 구리시청소년종합예술제 단체참가자

개인정보 제공 동의서

번호	참가자 성명	개인정보 제공 동의서
		만 14세 이상일 경우	만 14세 미만일 경우 (법정대리인)
지도 교사		□ 동의 □ 미동의 (서명)
1		□ 동의 □ 미동의 (서명)	성명 ( ) 관계 ( ) □ 동의 □ 미동의 (서명)
2		□ 동의 □ 미동의 (서명)	성명 ( ) 관계 ( ) □ 동의 □ 미동의 (서명)
3		□ 동의 □ 미동의 (서명)	성명 ( ) 관계 ( ) □ 동의 □ 미동의 (서명)
4		□ 동의 □ 미동의 (서명)	성명 ( ) 관계 ( ) □ 동의 □ 미동의 (서명)
5		□ 동의 □ 미동의 (서명)	성명 ( ) 관계 ( ) □ 동의 □ 미동의 (서명)
6		□ 동의 □ 미동의 (서명)	성명 ( ) 관계 ( ) □ 동의 □ 미동의 (서명)
7		□ 동의 □ 미동의 (서명)	성명 ( ) 관계 ( ) □ 동의 □ 미동의 (서명)
8		□ 동의 □ 미동의 (서명)	성명 ( ) 관계 ( ) □ 동의 □ 미동의 (서명)
9		□ 동의 □ 미동의 (서명)	성명 ( ) 관계 ( ) □ 동의 □ 미동의 (서명)
10		□ 동의 □ 미동의 (서명)	성명 ( ) 관계 ( ) □ 동의 □ 미동의 (서명)
11		□ 동의 □ 미동의 (서명)	성명 ( ) 관계 ( ) □ 동의 □ 미동의 (서명)
12		□ 동의 □ 미동의 (서명)	성명 ( ) 관계 ( ) □ 동의 □ 미동의 (서명)
13		□ 동의 □ 미동의 (서명)	성명 ( ) 관계 ( ) □ 동의 □ 미동의 (서명)
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18		□ 동의 □ 미동의 (서명)	성명 ( ) 관계 ( ) □ 동의 □ 미동의 (서명)
19		□ 동의 □ 미동의 (서명)	성명 ( ) 관계 ( ) □ 동의 □ 미동의 (서명)
20		□ 동의 □ 미동의 (서명)	성명 ( ) 관계 ( ) □ 동의 □ 미동의 (서명)

※ 제공되는 개인정보는 경연 진행을 위한 연락 및 수상자 포상 등에 사용되므로 동의하지 않으면 참가할 수 없습니다.