지원자 자격요건 자가 점검표

□ 지 원 분 야 :

□ 성       명  :

□ 자격요건 점검표

채용직급 (보직)	채용 자격기준(중복체크가능)	본인 자격기준		비고
		학위 및 자격사항 해당여부 체크	경력기간 기입
임기직3급	가. 상담복지 분야 박사학위를 취득하였거나 박사과정을 이수한 사람으로서 청소년 상담복지 관련 실무 경력이 1년 이상인 사람
	나. 상담복지 분야 석사학위를 취득한 사람으로서 청소년상담복지 관련 실무 경력이 3년 이상인 사람
	다. 상담복지 분야의 4년제 대학을 졸업하거나 이와 같은 수준 이상의 학력이 있다고 다른 법령에서 인정받은 사람으로서 청소년상담복지 관련 실무 경력이 5년 이상인 사람
	라. 청소년상담사 1급 자격증 소지자
	마. 청소년상담복지 관련 실무에 3년 이상의 경력이 있는 사람으로서 청소년상담복지에 대한 능력과 자질이 있다고 전문기관 및 단체 에서 추천하는 사람 중 시장·군수·구청장이 인정하는 사람

<지원자 자격요건 자가 점검표 작성방법>

1) 본인 자격기준란에 본인이 지원하는 채용분야의 학위 및 자격사항에

해당되는 곳에  "○" 표시하고,  실무경력이 있을 경우,  기간 기입

※ 경력기간 합산은 ‘월’ 단위로 계산, 15일 이상은 1월로 인정

※ 경력기간은 채용예정 분야에 해당되는 경력만 계산

응  시  원  서

1. 인적사항
응시분야	구리시청소년상담복지센터 센터장(임기직 3급, 단임)
접수번호	※미작성
성명	(한글) (한자)
주민등록상 주소
연락처	(본인휴대폰)		전자우편
	(비상연락처)
병역사항	병역필	계급	면제	병역미필 또는 면제사유
학력사항	전공여부	전공	대학교 대학원(석사) 대학원(박사)
		*복수전공 및 부전공 여부를 기재하여 주시기 바랍니다.* *학력사항은 자격요건 확인을 위한 정보사항입니다. *

2. 교육사항
학교교육은 제도화된 학교 내에서 이루어지는 고등교육과정을 의미합니다. 해당되는 내용에 체크(√)해 주십시오.
학교교육*
• [상담복지분야] 관련 학교교육 과목을 이수한 경험이 있습니까?			예( )	아니오( )
해당 문항에 ‘예’라고 응답한 경우 하기 양식에 관련 내용 기재 요망. 입력란은 추가하여 사용 가능
구분	과 목 명	주 요 내 용
□ 대 학 교 □ 대 학 원 (□석사, □박사)

직업교육은 학교 이외의 기관에서 실업교육, 기능교육, 직업훈련 등을 이수한 교육과정을 의미합니다. (상담 및 심리검사와 관련된 교육 포함) 해당되는 내용에 체크(√)해 주십시오.
직업교육**
• [상담복지분야] 관련 직업교육 과목을 이수한 경험이 있습니까?	예( )	아니오( )

해당 문항에 ‘예’라고 응답한 경우 하기 양식에 관련 내용 기재 요망. 입력란은 추가하여 사용 가능
교 육 과 정 명	주 요 내 용	기 관 명	교 육 기 간

상담실무경력은 교육 이외의 기관에서 수행한 상담경력을 의미합니다. 해당되는 내용에 체크(√)해 주십시오.
심리상담 경력
• [심리상담] 관련 경력이 있습니까?	예( )	아니오( )

해당 문항에 ‘예’라고 응답한 경우 하기 양식에 관련 내용 기재 요망. 입력란은 추가하여 사용 가능
구분	기간	실시기관	시간 및 횟수
개인상담	-		총 ( )시간 ( )회
	-		총 ( )시간 ( )회
집단상담	-		총 ( )시간 ( )회
	-		총 ( )시간 ( )회
심리검사	검사종류 (표준화검사 및 투사검사)	실시기관	횟수
			총 ( )회
			총 ( )회
			총 ( )회
			총 ( )회

3. 자격사항
* 지원직무 관련 국가기술/전문자격, 국가공인민간자격 등을 기입해 주십시오.
자격증명	발 급 기 관	취득일자	증빙자료제출 여부

4. 경험 혹은 경력사항
* 지원직무 관련 경험 혹은 경력사항을 기입해 주십시오. 경력: 금전적 보수를 받고 일정기간 동안 근로자로 종사한 내용 경험: 일정기간 입사지원 직무와 관련된 활동을 수행한 이력
구분	소속조직	역할 (상근/비상근)	활동기간	활동내용	증빙자료 제출 여부
□ 경험 □ 경력
□ 경험 □ 경력
□ 경험 □ 경력
□ 경험 □ 경력
□ 경험 □ 경력

위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다

지원날짜 :

지 원 자 :                       (인)

자 기 소 개 서

■ 지원분야와 관련된 본인의 역량을 시설장으로써 어떻게 발휘할 수 있는지 기술하여 주십시오. (A4 1/2 이내)

■ 집단 및 조직 경험에서 자신의 생각이나 의견이 다른 상황에서 이를 바탕으로 상대방을 성공적으로 설득했던 경험을 상황. 행동. 결과 중심으로 구체적으로 기술하여 주십시오. (A4 1/2 이내)

■ 자신의 삶에서 직면했던 삶의 어려움은 어떤 것이 있으며, 그것을 어떻게 극복하였는지 기술하여 주십시오. (해결되지 않은 문제라면 어떻게 극복해나갈 예정인지에 대해서 기술하여 주십시오.) (A4 1/2 이내)

경 력 기 술 서

❍ 작성요령(작성 시 작성요령 전체 삭제 후 작성)

- 분량은 A4 용지 3매 이내(맑은고딕 12포인트)로 컴퓨터 문서편집 프로그램(한글)을 이용하여 작성

(유의사항) 작성 시 학교명, 출생지, 부모직업 등 개인 신상을 직‧간접적으로 파악할 수 있도록  기재하거나 대리 작성, 허위 작성, 표절 등 부정행위 확인 시 탈락, 합격 취소 등 불이익 부과

기관/부서		주요 업무		기 간
세부내용
주요업적 및 성과
기관/부서		주요 업무		기 간
세부내용
주요업적 및 성과
기관/부서		주요 업무		기 간
세부내용
주요업적 및 성과

본인은 상기 작성 사항에 대해 허위 사실이 없음을 확인합니다.

지원일자 : .   .   .

지원자 :

직무수행 계획서

※ A4 용지 3매 이내로 자유롭게 작성(대리(AI) 작성, 허위 작성시에는 합격 취소 등 불이익 부과)

본인은 상기 사항에 허위사실이 없음을 확인합니다.

년   월   일

작 성 자 :

부패방지권익위법상 비위면직자등 취업제한 관련 체크리스트(확인서)

「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」 상 비위면직자등은 공공기관에의 취업이 제한되어(제82조) 이를 위반하여 취업할 경우 형사처벌(제89조, 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금) 및 해임요구(제83조)를 받게 되므로, (채용, 공공근로) 지원시 본인이 대상자가 되는지 사전 확인이 필요합니다.

1. 공직자로 재직한 경험이 있는지 여부   ------------------ □  □

※ 공직자 :  부패방지권익위법 제2조 제3호

「국가공무원법」 및 「지방공무원법」에 따른 공무원과 그 밖의 다른 법률에 따라 그 자격ㆍ임용ㆍ교육훈련ㆍ복무ㆍ보수ㆍ신분보장 등에 있어서 공무원으로 인정된 자,  「공직자윤리법」 제3조의2에 따른 공직유관단체의 장 및 그 직원

2. ‘공직자로서 재직 중 직무와 관련된 부패행위’로 적발된 사실이 있는지 (다만, 적발 시기는 재직중, 퇴직후 불문)

※ 부패행위 : 부패방지권익위법 제2조 제4호

가. 공직자가 직무와 관련하여 그 지위 또는 권한을 남용하거나 법령을 위반하여 자기 또는 제3자의 이익을 도모하는 행위

나. 공공기관의 예산사용, 공공기관 재산의 취득ㆍ관리ㆍ처분 또는 공공기관을 당사자로 하는 계약의 체결 및 그 이행에 있어서 법령에 위반하여 공공기관에 대하여 재산상 손해를 가하는 행위

다. 가목과 나목에 따른 행위나 그 은폐를 강요, 권고, 제의, 유인하는 행위

※ (예시) 성희롱, 성매매, 음주운전, 폭행, 단순업무상 과실, 복무위반, 불성실 → 부패행위 비해당

금품요구, 편의수수, 공금횡령, 공용물 사적사용, 수당ㆍ여비 부당수령 → 부패행위 해당

3-1. 해당 부패행위로 당연퇴직, 파면 또는 해임된 사실이 있는지

3-2. 현재 위 퇴직일(당연퇴직ㆍ파면ㆍ해임일)로부터 5년이 경과되지 않았는지(5년내)

⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제1호)

4-1. 해당 부패행위로 벌금 300만원 이상의 형 선고를 받은 사실이 있는지

4-2. 그 형의 집행이 종료된 날(또는 집행받지 않기로 확정된 날)부터 5년이 경과되지 않았는지(5년 내)

4-3. 권익위법(‘16.3.29. 제14145호로 개정된 것) 시행(’16.9.30.) 이후 퇴직자인지 여부

⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제2호, 부칙 제2조)

1, 2, 3-1, 3-2 (모두 충족) 취업제한대상자(제82조 제1항 제1호) 해당 여부 -------- □  □

1, 2, 4-1, 4-2, 4-3 (모두 충족) 취업제한대상자(제82조 제1항 제2호) 해당 여부 -------- □  □

※ 해당 기재사항은 비위면직자등 취업제한자료로만 활용됩니다(면접자료 등으로 활용 불가)

<해당되는 문항 □에 체크>

년     월     일

지 원 자                (인 또는 서명)

개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

성 명
주 소
연락처 (휴대전화)
수집하는 개인정보 항목	성명, 주소, 연락처, 자격사항, 경력사항, 전공 등 채용관련 항목
개인정보의 수집 및 이용목적	채용 제한사유 해당여부, 채용심사 관련 확인
개인정보의 보유 및 이용기간	채용 관련 목적을 달성할 경우 파기
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	· 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. · 다만, 동의하지 않을 경우 일정이 지연되거나 채용 심사 대상에서 제외됩니다. · 채용에 필요한 개인정보는 채용업무 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다. · 사진은 본인확인 용도로만 이용됩니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 √표시) □ 동의함 □ 동의하지 않음
년 월 일 성 명 : (서명)

자격요건 검증을 위한 동의서

본인은 2026년 구리시청소년재단 채용시험 응시자로서 채용시험 자격요건과 관련하여 제출서류(경력증명서, 졸업증명서, 자격증 및 기타 제출서류)의 진위여부검증(통신이용, 증명서발급)을 위한 개인정보 활용에 동의합니다.

또한 본인이 서명․날인한 동의서의 복사본(스캔본)은 자료의 진위확인을

위해서 원본과 동일하게 유효함을 인정합니다.

년      월     일

성    명 :

생년월일 :         .     .     .

서    명 :

구리시청소년재단 이사장 귀하