필수양식 1.		2023년 제22기 구리시청소년기자단 지원신청서

이 름			성 별	남( ) / 여( )
생년월일	년 월 일		연락처
소속학교 * 2023년 기준	학교 학년 반
E-mail
주 소
자기소개
지원동기 및 활동의 목표
위 내용은 사실과 다름없으며, 2023 구리시청소년기자단 ‘일탈’에 참여하고자 위와 같이 지원합니다. 2023년 월 일 신청자 :
TEL. 031)553-7101		Fax. 031-553-7109			E-mail. ybh@guriyouth.or.kr

필수양식 2.		자유주제 소견서

현재 이슈거리나 개인의 관심사 등의 자유주제를 선정하여, 주제 선정 이유와 자신의 소견에 대해 자유롭게 서술 해주세요.
주 제
내 용

필수양식 3.		개인정보 수집ㆍ이용 동의서

본인은 「2023 구리시청소년기자단」에 참여 및 활동함에 있어서 아래의 내용을 확인하고, 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제24조에 의거하여 아래의 각 사항에 동의합니다.

수집·이용 목적	지원 자격 검토, 참가자관리, 수련관 내 관련프로그램 홍보
수집 항목	성명, 주소, 연락처 등 지원서 내 작성된 정보 일체
보유 및 이용기간	개인정보의 수집 동의일로부터 1년
수집·이용하는 자	구리시청소년수련관
거부권 및 거부에 따른 불이익 또는 제한사항	귀하는 위 정보의 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 권리가 있습니다. ※ 다만 동의를 거부할 경우 지원이 취소될 수 있음을 알려드립니다.

■ 개인정보의 수집ㆍ이용에 관한 동의

■ 고유식별정보의 처리에 관한 동의

고유식별정보	주민등록번호 등
수집·이용 목적	지원 자격 검토, 참가 지원, 보험 가입
보유 및 이용 기간	개인정보 수집 동의일로부터 개인정보의 수집, 이용목적 달성일자까지 ※ 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 파기함.
거부권 및 거부에 따른 불이익 또는 제한사항	귀하는 위 정보의 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 권리가 있습니다. ※ 다만 동의를 거부할 경우 지원이 취소될 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

□ 동의함.            □ 동의하지 않음.

2023.    .

성 명 :               (서명)

※ 관련법 제22조 5항에 따라 정보주체가 만 14세 미만인 경우에는 법정대리인의 동의를 받습니다.

참가청소년 성명 :

법정대리인(보호자) 성명：

참가청소년과의 관계 :

추가양식 4.		보호자 동의서

청소년	성 명
	소속학교
	생년월일
본인은 위 청소년이 2023년도 「구리시청소년기자단」으로 활동하는데 동의합니다.
보호자	성 명
	연 락 처
	청소년과의 관계
2023년 월 일 보호자 : (서명) 구리시청소년수련관장 귀하

※ 최종합격시 제출하는 서류입니다.