2022 구리시 청소년 가족사랑 캠프 “우리가족 심(心)심(心)풀이” 참 가 신 청 서
구분	이름	성별	주민등록번호 (보험가입 시 필요)	연락처	학교/학년
부
모
자녀
건강상 특이사항 (알레르기 등)
참가자 동의서		구리시가 주최하고, 구리시청소년수련관이 주관하는 ⌜2022 구리시 청소년 가족사랑 캠프 “우리가족 심(心)심(心)풀이”」에 참가함에 있어 구리시청소년수련관 및 캠프현장 내 지도자의 안내와 통제에 따라 안전수칙을 준수하고 성실한 자세로 임할 것을 다짐하며, 본인의 부주의 또는 통제권 이탈(개별행동)로 인한 안전사고 시 그에 따른 모든 책임은 본인이 감수할 것을 서약합니다. 또한 캠프 기간 중의 활동모습(사진, 영상)은 향후 관련 홍보에 이용될 수 있으며 이에 동의합니다. ※ 미 동의시 참가신청 되지 않습니다. 참가자(부) : (서명) 참가자(모) : (서명)
「2022 구리시 청소년 가족사랑 캠프 “우리가족 심(心)심(心)풀이”」에 위와 같은 내용으로 참가 신청합니다. 2022. . . 구리시청소년수련관장 귀하
E-mail. choihk0915@guriyouth.or.kr TEL. 031)553-7101(내선122)

개인정보 수집 및 이용에 관한 동의서

본인은 「2022 구리시 청소년 가족사랑 캠프 “우리가족 심(心)심(心)풀이”」에 참가 및 활동함에 있어서 아래의 내용을 확인하고, 개인정보보호법 제15조 및 제17조 등에 따라 참가신청서에 기재된 사항을 캠프 주관단체인 구리시청소년수련관에 제공하고 구리시청소년수련관이 이를 이용하는 것에 대하여 동의합니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용범위

개인정보를 제공받는 자	재단법인 구리시청소년수련관 (사업수행 기관)
수집항목	성명, 주민등록번호, 연락처, 소속 학교 등 본 사업수행을 위해 필요한 최소한의 정보
수집 및 이용목적	참가자관리, 프로그램 안내, 안전보험가입(제3자에게 제공)
보유 및 이용기간	1년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우에는 「2022 구리시 청소년 가족사랑 캠프 “우리가족 심(心)심(心)풀이”」에 참가할 수 없습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

2022.   .    .

참가자(부)	성명:	서명 또는 (인)
참가자(모)	성명:	서명 또는 (인)
자녀	성명:	서명 또는 (인)	보호자 서명 또는(인)
	성명:	서명 또는 (인)	보호자 서명 또는(인)
	성명:	서명 또는 (인)	보호자 서명 또는(인)

※ 관련법 제22조 5항에 따라 정보주체가 만 14세 미만인 경우에는 법정대리인의 동의를 받습니다.