				접수번호 (표기하지 않음)
2023 찾아가는청소년수련관-버스킹in찾청수 참 가 신 청 서 (개인부문용)
기 본 사 항		참가종목 (해당란에 v 표 해주세요)
성 명		음 악 장 르
학교/학년/반
참가자 연락처
생년월일
주 소
발 표 곡
발표시간	분 초
		※ 동일인이 여러 종목에 신청할 경우 신청서 별도 작성
위와 같은 내용으로 「2023찾아가는청소년수련관 - 버스킹in찾청수」 참가 신청합니다. 2023년 월 일 구리시청소년수련관장 귀하
TEL ㅣ 031)553-7101(내선 123) e-mail l jhm@guriyouth.or.kr

개인정보 제공 동의서

본인은 2023년찾아가는청소년수련관-버스킹in찾청수의 참가자(청소년□, 지도교사□)로써 정보제공 동의 필요가 있다는 것과 개인정보 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 「개인정보보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집 ‧ 이용)의 규정 등에 따라 제공하는데 동의합니다.

(예□,   아니오□)

유의사항(개인정보 수집 목적•관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

▪수집된 개인정보자료 ‧ 개인정보 제공 동의서는 2023년찾아가는청소년수련관-버스킹in찾청수 참가 및 수상자포상 등의 목적으로만 사용되고, 정보 취급기관 중 주관단체는 2023년도에 한하여 해당정보를 관리 ‧ 폐기하며, 담당지자체는 「공공기록물 관리에 관한 법률」에 따라 관리 ‧ 폐기합니다.

단, 수상자(팀)의 경우 수상실적확인 자료로 사용하기 위해 5년간 보관.

수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

- 정보제공 동의 항목

◌ 청 소 년 : 생년월일, 성명, 학교명, 학년, 성별, 연락처, 주소

◌ 지도교사 : 성명, 연락처, 소속

◌ 동영상 활용 : 홈페이지 게시, 홍보영상 및 보관자료 제작, 캡처화면 활용

- 정보 취급기관

◌ 담당 지자체(구리시), 주관단체(구리시청소년수련관)

▪개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다.

다만, 이 경우 2023년찾아가는청소년수련관-버스킹in찾청수 참가 및 수상자 포상 등의 업무를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

2023년      월       일

성명               (서명)

만14세 미만 청소년의 경우 법정대리인 성명               (서명)