예비청소년지도사 현장실습 신청서

1. 인적 사항

성 명		생년월일
성 별		거주지역	시
학교		학년/학번
연락처		이메일
학 과	전 공	부전공	복수전공
학과 연락처

2. 이수 전공과목 (완료한 과목명 기재)

1학년
2학년
3학년
4학년

3. 경력 (전공 관련)

구 분 (취업·실습·봉사)	기관명	기 간	내 용

4. 자기소개 (강점, 특기 위주)

5. 실습목표

6. 기관 선택 동기

7. 향후 진로계획

개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

구리시청소년문화의집 현장실습을 신청함에 있어 아래의 내용을 확인하고, 개인정보보호법에 의거하여 다음과 같이 동의합니다.

수집·이용 목적	지원 자격 검토, 참가자관리, 참여안내
수집 항목	성명, 주소, 연락처 등 지원서 내 작성된 정보 일체
보유 및 이용기간	개인정보의 수집 동의일로부터 1년
수집·이용하는 자	구리시청소년문화의집
거부권 및 거부에 따른 불이익 또는 제한사항	귀하는 위 정보의 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. ※ 다만 동의를 거부할 경우 지원이 취소될 수 있음을 알려드립니다.
본인은 위 「개인정보의 수집·이용에 관한 동의서」의 내용을 읽고, 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

상기 본인은 위와 같이

구리시청소년문화의집 청소년지도사 현장실습을 신청합니다.

년   월    일

신청인 :                         (서명 또는 인)

구리시청소년문화의집 관장 귀하