응 시 원 서

1. 인적사항	접수번호
지원분야	청소년동반자 전일제(기간제)
성명	(한글)	전자우편
연락처	(본인휴대폰)	취업지원 대상여부	□취업지원대상자 □기타(장애인) ※증빙서류 제출 시 인정
(비상연락처)
병역사항	병역필	계급	면제	병역미필 또는 면제사유
학력사항	전공여부	전공	□대학교(학사) □대학원(석사) □대학원(박사)
*해당자 작성, 복수전공 및 부전공 여부를 기재하여 주시기 바랍니다.* *학교명 금지, 학력사항은 자격요건 확인을 위한 정보사항입니다. *
2. 교육 사항
* 학교교육은 제도화된 학교 내에서 이루어지는 고등교육과정을 의미합니다. 해당되는 내용에 체크(√)해 주십시오.
학교교육*
• [상담복지분야] 관련 학교교육 과목을 이수한 경험이 있습니까?	예( )	아니오( )
해당 문항에 ‘예’라고 응답한 경우 하기 양식에 관련 내용 기재 요망. 입력란은 추가하여 사용 가능
구분	과 목 명	주 요 내 용
□ 대 학 교 □ 대 학 원 (□석사, □박사) *학교명 미기재
** 직업교육은 학교 이외의 기관에서 실업교육, 기능교육, 직업훈련 등을 이수한 교육과정을 의미합니다. (상담 및 심리검사와 관련된 교육 포함) 해당되는 내용에 체크(√)해 주십시오.
직업교육**
• [상담복지분야] 관련 직업교육 과목을 이수한 경험이 있습니까?	예( )	아니오( )
해당 문항에 ‘예’라고 응답한 경우 하기 양식에 관련 내용 기재 요망. 입력란은 추가하여 사용 가능
교육과정명	주 요 내 용	교 육 기 간
상담실무경력은 교육 이외의 기관에서 수행한 상담경력을 의미합니다. 해당되는 내용에 체크(√)해 주십시오.
심리상담 관련 경력
• [심리상담] 관련 경력이 있습니까?	예( )	아니오( )
해당 문항에 ‘예’라고 응답한 경우 하기 양식에 관련 내용 기재 요망. 입력란은 추가하여 사용 가능 ※ 실시기관명 작성 시 학교명, 지역명 기재 금지 예) OO대학교 학생상담센터
구분	기간	실시기관	시간 및 횟수
개인상담	-		총 ( )시간 ( )회
-		총 ( )시간 ( )회
-		총 ( )시간 ( )회
-		총 ( )시간 ( )회
집단상담	-		총 ( )시간 ( )회
-		총 ( )시간 ( )회
구분	검사종류 (표준화검사 및 투사검사)	실시기관	횟수
심리검사			총 ( )회
		총 ( )회
		총 ( )회
		총 ( )회
		총 ( )회
3. 자격사항 *기재된 사항의 증빙서류 첨부
* 지원직무 관련 국가기술/전문자격, 국가공인민간자격 등을 기입해 주십시오.
자격증명	발 급 기 관	취득일자	증빙자료제출 여부
4. 경험 혹은 경력사항 *기재된 사항의 증빙서류 첨부
* 지원직무 관련 경험 혹은 경력사항을 기입해 주십시오. ※ 소속 기관 및 부서명 작성 시 학교명, 지역명 기재 금지 예)OO대학교 경력: 금전적 보수를 받고 일정기간 동안 근로자로 종사한 내용 경험: 일정기간 입사지원 직무와 관련된 활동을 수행한 이력
구분	소속 기관 및 부서	역할 (상근/비상근)	활동기간	활동내용	증빙자료 제출 여부
□ 경험 □ 경력
□ 경험 □ 경력
□ 경험 □ 경력
□ 경험 □ 경력
□ 경험 □ 경력

※ 기재내용이 많을 경우 해당란을 추가하여 작성 가능

위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

지원날짜 :  2025년     월     일

지원자  :                   (인)

자 기 소 개 서

지원분야와 관련된 본인의 보유 역량을 기술하시오.

직무수행을 통하여 문제해결능력을 발휘한 경험이 있으면 기술하시오.

구리시청소년재단에 가장 부합된다고 판단되는 인재상을 기술하시오.

※ 출신 지역, 가족관계, 학력 등을 암시하는 내용 기재 금지

※ A4 용지 2매 이내로 작성바랍니다(대리 작성, 허위 작성시에는 합격 취소 등 불이익 부과)

본인은 상기 사항에 허위사실이 없음을 확인합니다.

2025년   월   일

작 성 자 :

개인정보 수집 및 이용 제공 동의서

성 명
주 소
연 락 처 (휴대전화)
수집하는 개인정보 항목	성명, 주소, 연락처, 자격‧경력사항 등 채용 관련 항목
개인정보의 수집 및 이용목적	채용 제한사유 해당여부, 채용심사 관련 확인 등
개인정보의 보유 및 이용기간	개인정보보호법 제21조에 따라 채용 목적 달성 후 파기
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	▪개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. ▪다만, 동의하지 않을 경우 일정이 지연되거나 채용심사 대상에서 제외됩니다. ▪채용에 필요한 개인정보는 채용업무 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 √표시) □ 동의함 □ 동의하지 않음
2025년 월 일 성 명 : (서명)

부패방지권익위법상 비위면직자등 취업제한 관련 체크리스트(확인서)

「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」 상 비위면직자등은 공공기관에의 취업이 제한되어(제82조) 이를 위반하여 취업할 경우 형사처벌(제89조, 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금) 및 해임요구(제83조)를 받게 되므로, (채용, 공공근로) 지원시 본인이 대상자가 되는지 사전 확인이 필요합니다.

1. 공직자로 재직한 경험이 있는지 여부   ------------------ □  □

※ 공직자 :  부패방지권익위법 제2조 제3호

「국가공무원법」 및 「지방공무원법」에 따른 공무원과 그 밖의 다른 법률에 따라 그 자격ㆍ임용ㆍ교육훈련ㆍ복무ㆍ보수ㆍ신분보장 등에 있어서 공무원으로 인정된 자,  「공직자윤리법」 제3조의2에 따른 공직유관단체의 장 및 그 직원

2. ‘공직자로서 재직 중 직무와 관련된 부패행위’로 적발된 사실이 있는지 (다만, 적발 시기는 재직중, 퇴직후 불문)

※ 부패행위 : 부패방지권익위법 제2조 제4호

가. 공직자가 직무와 관련하여 그 지위 또는 권한을 남용하거나 법령을 위반하여 자기 또는 제3자의 이익을 도모하는 행위

나. 공공기관의 예산사용, 공공기관 재산의 취득ㆍ관리ㆍ처분 또는 공공기관을 당사자로 하는 계약의 체결 및 그 이행에 있어서 법령에 위반하여 공공기관에 대하여 재산상 손해를 가하는 행위

다. 가목과 나목에 따른 행위나 그 은폐를 강요, 권고, 제의, 유인하는 행위

※ (예시) 성희롱, 성매매, 음주운전, 폭행, 단순업무상 과실, 복무위반, 불성실 → 부패행위 비해당

금품요구, 편의수수, 공금횡령, 공용물 사적사용, 수당ㆍ여비 부당수령 → 부패행위 해당

3-1. 해당 부패행위로 당연퇴직, 파면 또는 해임된 사실이 있는지

3-2. 현재 위 퇴직일(당연퇴직ㆍ파면ㆍ해임일)로부터 5년이 경과되지 않았는지(5년내)

⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제1호)

4-1. 해당 부패행위로 벌금 300만원 이상의 형 선고를 받은 사실이 있는지

4-2. 그 형의 집행이 종료된 날(또는 집행받지 않기로 확정된 날)부터 5년이 경과되지 않았는지(5년 내)

4-3. 권익위법(‘16.3.29. 제14145호로 개정된 것) 시행(’16.9.30.) 이후 퇴직자인지 여부

⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제2호, 부칙 제2조)

1, 2, 3-1, 3-2 (모두 충족) 취업제한대상자(제82조 제1항 제1호) 해당 여부 -------- □  □

1, 2, 4-1, 4-2, 4-3 (모두 충족) 취업제한대상자(제82조 제1항 제2호) 해당 여부 -------- □  □

※ 해당 기재사항은 비위면직자등 취업제한자료로만 활용됩니다(면접자료 등으로 활용 불가)

<해당되는 문항 □에 체크>

2025년     월     일

지 원 자                 (인 또는 서명)

자격요건 검증을 위한 동의서

본인은 2025년 구리시청소년재단 청소년상담복지센터 직원 채용시험 응시자로서 채용시험 자격요건과 관련하여 제출서류(경력증명서, 졸업증명서, 자격증 및 기타 제출서류)의 진위여부검증(통신이용, 증명서발급)을 위한 개인정보 활용에 동의합니다.

또한 본인이 서명․날인한 동의서의 복사본(스캔본)은 자료의 진위검증을 위해서 원본과 동일하게 유효함을 인정합니다.

2025년    월    일

성명 :              (인 또는 서명)

지원자 자격요건 자가 점검표

□ 채용직급(보직) :

□ 성         명  :

□ 자격요건 점검표

구분 (채용분야)	채용 자격기준	본인 자격기준		비고
		학위 및 자격사항 해당여부 체크	경력기간 기입
기간제근로자 (청소년 동반자 전일제)	가. 해당 자격증 소지자
	나. 청소년 상담 및 지도 관련 실무경력 1년 이상 인 자
	다. 상담 및 지도 관련 대학원 재학 이상인 자

<지원자 자격요건 자가 점검표 작성방법>

1) 채용직급(보직)란 정확히 확인 후 작성

2) 본인 자격기준란에 본인이 지원하는 채용분야의 학위 및 자격사항에

해당되는 곳에  "○" 표시하고,  실무경력이 있을 경우,  기간 기입

※ 경력기간 합산은 ‘월’ 단위로 계산, 15일 이상은 1월로 인정

※ 경력기간은 채용예정 분야에 해당되는 경력만 계산

<자격기준 설명서>

가. 해당자격증 소지자 (1개 이상 자격증 소지)

- 청소년상담사3급 이상, 청소년지도사2급 이상, 사회복지사1급 이상, 상담 심리사2급 이상(한국상담심      리학회), 전문상담사2급 이상(한국상담학회), 임상심리사2급 이상, 전문상담교사2급 이상

나. 청소년상담 및 지도 관련 실무경력 1년 이상

- 청소년상담사, 청소년지도사를 채용하는 기관단체에서 청소년을 대상으로 상담과 지도에 관한 업무       (단, 시간제동반자 근무경력은 근무시간에 비례하여 적용)

- 중앙 또는 지방자치단체의 청소년관련 부서에서 정책 및 업무수행

다. 상담 및 지도 관련 대학원 재학 이상

- 청소년(지도)학, 상담학, 교육학, 심리학, 사회복지(사업)학, 정신의학, 아동(복지)학 및 상담․지도와 관      련하여 지방자치단체장이 인정하는 학문분야

※ 자격요건 중 가, 나 항목 모두를 충족하여야 함.

(‘나’요건 해석시 ‘다. 상담 및 지도 관련 대학원 3학기 재학 이상’도 가능)

채용 이의신청서

신청인	채용 직급		성 명
	채용 분야		생년 월일
	이 메 일		연 락 처
이의 신청 내용 (구체적으로 기재)	◎ 신청취지 ◎ 신청사유 ◎ 기타사항
상기 본인은 금회 채용에 위와 같은 사유로 이의신청 합니다. 2025년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

※ 유의사항

1. 사실관계를 명확히 기재바랍니다.

2. 이의 신청 검토 결과는 이메일 및 연락처를 통해 지원자에게 통보 예정입니다.

3. 정보공개법에 따른 공개대상이 아닌 전형절차 등은 비공개입니다.

4. 채용 관련 이의 신청은 최종합격자 발표 후, 5일 이내로 가능합니다.