2022 청소년나라사랑프로그램 「베트남 완전정복」 참가신청서
성 명				성 별
학 교				학 년
참가자연락처				보호자연락처
거 주 지	예시)구리시, 남양주시, 서울시			코로나19 백신접종여부		( )차 접종일- 년 월
#2022년 독도캠프 참가자는 인터뷰 면제 ( 아래 일정체크 X )
사전인터뷰 신청 (1곳에 체크)	9/20(화) 5시~6시	9/21(수) 5시~6시	9/22(목) 5시~6시		9/23(금) 5시~6시		9/24(토) 1시~3시	9/24(토) 3시~5시
	인터뷰는 신청일자에 맞춰 수련관에서 진행되며, 접수 후 개별연락예정
참가자 및 보호자 필수안내사항	1. 구리시가 지원하고 구리시청소년수련관이 주관하는 ⌜2022 구리시 청소년 나라사랑프로그램」에 참가함에 있어 캠프의 운영내용을 이해하였습니다. 2. 구리시청소년수련관 및 캠프현장 내 지도자의 안내와 통제에 따라 안전수칙을 준수하고 성실한 자세로 교육에 임할 것을 다짐하며, 본인의 부주의 또는 통제권 이탈(개별행동)로 인한 안전사고 시 그에 따른 모든 책임은 본인이 감수할 것을 서약합니다. 3. 캠프 기간 중의 활동모습(사진, 영상)은 향후 관련 홍보에 이용될 수 있으며 이에 동의합니다. 4. 서류심사, 인터뷰 등 참가자선발과정에 대해 확인하였습니다. (사전인터뷰 및 사전모임 불참 시 참가 취소됩니다.) 5. 위의 모든 사항을 확인하였으며 보호자의 동의아래 자발적으로 참여합니다. 참가자 : 보호자 :
「2022 구리시 청소년 나라사랑프로그램」에 위와 같은 내용으로 참가 신청합니다. 2022. . . 구리시청소년수련관장 귀하
E-mail : ybh@guriyouth.or.kr TEL 031)553-7101 FAX 031)553-7109

자기소개 및 활동계획

1. 나만의 매력, 요즘 관심분야, 특기나 자랑거리 등 자신을 잘 드러낼 수 있는 솔직한 자기소개를 작성해주세요.

2. 이번 캠프에 참여하고자 하는 이유는 무엇인가요?

3. 베트남 방문을 통해 어떤 것들을 얻어가고 싶은가요? 그리고 그것을 얻어가기 위해 어떤 노력을 할 건가요?

4. 캠프 중 신체적 어려움(질병, 멀미), 환경의 어려움(숙소, 식사), 관계의 어려움(주변 참가자들)에 맞닥뜨려질 경우 본인은 어떻게 대처하고, 극복할 수 있을까요?

5. 내가 꼭 캠프에 참여해야만 한다거나, 또는 꼭 선발되고 싶다는 나만의 이유에 대해 이야기해주세요.

6. 이외에 덧붙이고 싶은 이야기가 있다면 자유롭게 작성해 주세요.

개인정보 수집 및 이용에 관한 동의서

본인은 「2022 구리시 청소년 나라사랑프로그램」에 참가 및 활동함에 있어서 아래의 내용을 확인하고, 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제24조에 의거하여 아래의 각 사항에 동의합니다.

수집·이용 목적	지원 자격 검토, 참가자관리, 수련관 내 관련프로그램 홍보
수집 항목	성명, 주소, 연락처 등 지원서 내 작성된 정보 일체
보유 및 이용기간	개인정보의 수집 동의일로부터 1년
수집·이용하는 자	구리시청소년수련관
거부권 및 거부에 따른 불이익 또는 제한사항	귀하는 위 정보의 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. ※ 다만 동의를 거부할 경우 지원이 취소될 수 있음을 알려드립니다.

■ 개인정보의 수집ㆍ이용에 관한 동의

■ 고유식별정보의 처리에 관한 동의

고유식별정보	주민등록번호, 여권번호 등
수집·이용 목적	지원 자격 검토, 참가 지원, 사후관리, 보험 가입, 항공권구입 등
보유 및 이용 기간	개인정보 수집 동의일로부터 개인정보의 수집, 이용목적 달성일자까지 ※ 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 파기함.
거부권 및 거부에 따른 불이익 또는 제한사항	귀하는 위 정보의 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. ※ 다만 동의를 거부할 경우 지원이 취소될 수 있음을 알려드립니다.

제공받는 자	여행사, 보험회사 등
제3자 제공정보 항목	성명, 주민등록번호, 연락처
제3자 제공정보 목적	본 지원 사업 참가를 위한 보험 가입 등을 위한 목적에 이용
제공 받는 자의 보유 및 이용기간	개인정보 수집 동의일로부터 개인정보의 수집, 이용목적 달성일자까지 ※ 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 파기함.
거부권 및 거부에 따른 불이익 또는 제한사항	귀하는 위 정보의 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. ※ 다만 동의를 거부할 경우 지원이 취소될 수 있음을 알려드립니다.

■ 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

본인은 위 「개인정보의 수집·이용·제3자 제공 동의서」의 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

□ 동의함.            □ 동의하지 않음.

2022.     .      .

참가청소년 성명 :

법정대리인(보호자) 성명：

참가청소년과의 관계 :

※ 관련법 제22조 5항에 따라 정보주체가 만 14세 미만인 경우에는 법정대리인의 동의를 받습니다.

■ 청소년활동 진흥법 시행규칙 [별지 제6호서식]

건강상태 확인서(청소년)

1. 참가자명 :

2. 성별 :

3. 청소년수련활동

신고번호	주최자(기관명)	청소년수련활동명
제2022-5호	구리시청소년수련관	청소년나라사랑캠프

4. 건강상태(질병, 장애, 특이체질 등)

증상	요청사항

년        월         일

보호자  :

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]