2024년 제23기 구리시청소년참여위원회 지원신청서

■ 인적사항
성 명			생년월일+성별코드 (3 또는 4)
주 소
연 락 처 (H.P 포함)			E□mail
소 속 (학교, 단체명)			학년 ※ 2024년 기준
■ 활동경력 (교내활동, 동아리 활동, 봉사활동 등)
기 간	활동 기관 및 장소			활동내용
<개인정보 수집 및 이용 등 처리지침> 수집하는 개인정보의 항목 - 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처 등 양식에 기재되는 정보 2. 개인정보 수집 및 이용 목적 - 개인정보는 지원자 기본정보 파악 및 심사 안내에 사용됩니다. 3. 개인정보 보유 및 이용 기간 - 활동기간(1년) 동안 보유 및 이용하며 선발되지 않은 지원자의 정보는 파기합니다. • 위 내용과 관련하여 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? * 동의하지 않을 때 면접 심사 안내가 불가능합니다. 본 인 : □ 동의함 □ 동의하지 않음 (14세 미만 청소년의 경우 해당)보호자 : □ 동의함 □ 동의하지 않음

■ 자기소개(장단점, 취미, 잘하는 것, 어려워하는 것)

■ 청소년참여위원회를 알게 된 경로, 하고 싶은 활동

■ 지원동기

■ 청소년과 관련된 본인의 관심 분야 및 이유

2024년 제23기 구리시청소년참여위원회 보호자 동의서

■ 청소년 이름 :

■ 청소년 생년월일 :

■ 보호자 이름 :

■ 청소년과의 관계 :

본인은 위 청소년이『2024 구리시청소년참여위원회』위원으로 위촉되어 아래와 같이 활동하는데 동의합니다.

※주요활동 – 정기회의 : 월 1회(매월 둘째 주 토요일 10:00~12:00)

- 임시회의 : 긴급한 안건 발생 시

2024년    월    일

보 호 자 :            (서명)

구리시청소년수련관장 귀하

2024년 제23기 구리시청소년참여위원회 추천서

청 소 년 개 인 정 보
성 명		생년월일+성별코드 (3 또는 4)
주 소
휴대폰번호		E-mail
소속(학교, 단체명)		학년/반 ※ 2024년 기준
추 천 분 야	학생회, 학교밖, 시설 운영위원회, 근로, 탈북, 한부모 등 해당분야 기재
청소년 학력 및 경력
년 월 일	내용	년 월 일	내용
추 천 기 관 정 보
소속		대표전화
주소
추천자		성 명
개인정보 수집 및 이용 등 처리지침
1. 수집하는 개인정보의 항목 - 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처 등 양식에 기재되는 정보 2. 개인정보 수집 및 이용 목적 - 개인정보는 지원자 기본정보 파악 및 심사 안내에 사용됩니다. 3. 개인정보 보유 및 이용 기간 - 활동기간(1년) 동안 보유 및 이용하며 선발되지 않은 지원자의 정보는 파기합니다. • 위 내용과 관련하여 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? * 동의하지 않을 때 면접 심사 안내가 불가능합니다. 청소년 : □ 동의함 □ 동의하지 않음 (14세 미만 청소년의 경우 해당)보호자 : □ 동의함 □ 동의하지 않음

『2024년 제23기 구리시청소년참여위원회』위원으로 추천합니다.

2024년    월    일

추천기관장 :                    직인

구리시청소년수련관장 귀하