2023 구리시청소년종합예술제 참 가 신 청 서 (개인부문용)
기 본 사 항		참가종목 (해당란에 v 표 해주세요)
성 명		음 악	한국음악 성악독창
			한국음악 기악독주
학교/학년/반
참가자 연락처
			대중음악 개인
생년월일	(뒷번호 첫 자리까지 기재)	무 용	한국무용 독무
주 소	(동까지 기재 / 예. 인창동)		현대무용 독무
지도교사명			발레 독무
지도교사 연락처		문학	시
발 표 곡			산문
발표시간	분 초	※ 동일인이 여러 종목에 신청할 경우 신청서 별도 작성
위와 같은 내용으로 「2023 구리시청소년종합예술제 – 개인부문」 참가 신청합니다. 2023년 월 일 구리시청소년수련관장 귀하
TEL. 031)553-7101(내선 122) FAX. 031)553-7109 e-mail. jsm@guriyouth.or.kr

개인정보 제공 동의서

본인은 2023년 청소년종합예술제(구리시, 경기도)의 참가자(청소년□, 지도교사□)로써 정보제공 동의 필요가 있다는 것과 개인정보 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 「개인정보보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집⋅이용)의 규정 등에 따라 제공하는데 동의합니다.

(예□,   아니오□)

유의사항(개인정보 수집 목적⋅관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

▪수집된 개인정보자료⋅개인정보 제공 동의서는 2023년 청소년종합예술제(구리시, 경기도) 참가 및 수상자 포상 등의 목적으로만 사용되고, 정보취급기관 중 주관단체는 2023년도에 한하여 해당정보를 관리⋅폐기하며, 담당지자체는 「공공기록물 관리에 관한 법률」에 따라 관리⋅폐기합니다.

단, 수상자(팀)의 경우 수상실적 확인 자료로 사용하기 위해 5년간 보관⋅수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

- 정보제공 동의 항목

◌ 청 소 년 : 생년월일, 성명, 학교명, 학년, 성별, 연락처, 주소

◌ 지도교사 : 성명, 연락처, 소속

◌ 동영상 활용 : 홈페이지 게시, 홍보영상 및 보관자료 제작, 캡처화면 활용

- 정보 취급기관

◌ 담당 지자체(구리시), 주관단체(구리시청소년재단 청소년수련관, 재단법인 대건청소년회)

▪개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 2023년 청소년종합예술제(구리시, 경기도) 참가 및 수상자포상 등의 업무를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

2023년    월    일

성명               (서명)

만14세 미만 청소년의 경우 법정대리인 성명               (서명)