				접수번호 (표기하지 않음)
2023찾아가는청소년수련관 – 버스킹 in 찾청수 참 가 신 청 서 (단체부문용)
기 본 사 항		참가종목 (해당란에 v 표 해주세요)
팀 명		음 악	한국음악 기악합주
팀 소개
			밴 드
참가자 대표자명
대표자 연락처
			기 타
대표자 주소
참가인원	명
발 표 곡		기타사항
발표시간	분 초
위와 같은 내용으로 「2023찾아가는청소년수련관 – 버스킹 in 찾청수 – 단체부문」 참가 신청합니다. 2023년 월 일 구리시청소년수련관장 귀하
TEL ㅣ 031)553-7101(내선 123) e-mail l jhm@guriyouth.or.kr

2023찾아가는청소년수련관–버스킹in찾청수 참가자명단(단체)

번호	성 명	학교/학년/반	생년월일	연락처(핸드폰)

※ 참가자명단에 없는 학생은 당일 경연참가를 절대 불허함

※ 참가신청자 전원은 「개인정보 제공 동의 안내문」에 대한 내용을 확인하고 이에 동의하여야 합니다. 동의하지 않을 경우 참가가 제한됩니다. 다음 장을 확인하고, 동의해주시기 바랍니다.

개인정보 수집 · 이용 및 제공 동의서 [초상권(영상촬영 및 공표)에 관한 동의서]
동의자 정보	학교명
	학년
	이름
	학생 연락처			부모님 연락처
개인정보 수집·이용 및 제공의 목적	구리시청소년수련관 홍보 영상 제작을 위해 촬영된 동의자의 개인정보는 구리시청소년수련관이 제작하고 배포하는 콘텐츠로서 비영리와 홍보 목적으로 이용됩니다.
수집하려는 개인정보의 항목	동의자의 학교명, 학년, 이름, 학생 및 부모님 연락처 초상권이 인정되는 사진 또는 영상물
개인정보 보유 및 이용기간	영상 촬영일로부터 영구적으로 보유 및 이용
개인정보의 제3자 제공	○제 공 처 : 구리시청소년수련관 영상물 제작 업체 ○제공목적 : 찾아가는청소년수련관사업(프로그램) 홍보 ○제공항목 : 동의자의 학교명, 학년, 이름, 학생 및 부모님 연락처 초상권이 인정되는 사진 또는 영상물 ○보유기간 : 영구 ○개인정보, 초상권 수집·이용 및 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부시 홍보를 위한 영상물 제작하여 제외됨을 알려드립니다.
○동의자(이하 본인)는 촬영된 저작물(사진 또는 영상물)에 대하여 비영리 및 홍보 목적으로 사용할 권리를 허가합니다. ○촬영한 저작물에 대해 본인의 정보(이름, 학교, 학년, 촬영장소 등)가 노출 될 수 있음을 허락합니 다. ○인격을 침해하지 않는 범위 내에서 저작물에 대해 편집할 수 있음을 동의합니다. ○본인은 저작권 및 소유권을 주장하지 않는다는 점에 대해 동의하며, 상기 조항에 의거 모든 저작 권 및 소유권을 제공처에 있음을 인정합니다. ○위의 내용과 관련하여 제공처 측을 상대로 일체의 소송을 제기하지 않을 것을 동의합니다.
동의함(√) □			동의하지 않음(√) □
만14세 미만의 경우 반드시 학부모 동의(서명)필요 2023년 월 일 학생 성명 : (서명 또는 인) 법정대리인 및 학부모 성명 : (서명 또는 인) 구리시청소년수련관장 귀하