필수양식1		2023년 제22기 구리시청소년참여위원회 지원신청서

청 소 년 개 인 정 보
성 명				생년월일+성별코드 (3 또는 4)
주 소
연 락 처 (H.P 포함)				E□mail
소 속 (학교, 단체명)				학년 ※ 2023년 기준
활 동 경 력
기 간	소 속		내 용			비고
※ 소속(학교, 단체명)된 곳에서 활동했던 기간과 주요 내용을 적어주세요 (기존 참여 기구 활동 경력 포함)
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 2023년 제22기 구리시청소년참여위원회에 지원합니다. 년 월 일 신청자
• 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 • 목적(심사자료 제작 및 심사 안내 등) • 이용기간 : 1년 • 동의하지 않을 경우 심사안내 제한 등 불이익이 있을 수 있습니다.

필수양식2		지원자 자기소개 및 정책제안서

■ 본인의 장점과 단점 등을 포함한 자기소개

■ 청소년참여위원회를 알게 된 경로

■ 지원동기

■ 청소년과 관련된 정책 중 본인이 관심 있는 분야 및 이유

필수양식3		개인정보 처리에 관한 동의서

본인은 구리시청소년참여위원회 위원으로 활동함에 있어 아래의 내용을 확인하고, 구리시(구리시청소년수련관)가 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의합니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	성명, 생년월일, 이메일, 휴대전화번호
수집 및 이용목적	보험가입, 청소년참여위원회 활동기록 유지, 청소년 정책에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	1년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 향후 구리시청소년수련관에서 제공하는 청소년 참여활동 확인서 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 일반개인정보의 선택적 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	이메일, 휴대전화번호
수집 및 이용목적	청소년참여위원회 활동기록 유지, 청소년 정책에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	1년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 향후 구리시청소년수련관에서 제공하는 청소년 정책에 대한 정보 안내가 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	주민등록번호
수집 및 이용목적	보험가입, 청소년참여위원회 활동기록 유지
보유 및 이용기간	1년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 향후 구리시청소년수련관에서 제공하는 청소년 참여활동 확인서 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

년    월    일

성 명：           (서명)

필수양식4		보호자 동의서

지원청소년 성명 :

청소년 생년월일 :

본인은 위 청소년이『제22기 구리시청소년참여위원회』위원으로 위촉되어 아래와 같이 활동하는데 동의합니다.

※주요활동 – 정기회의 : 월 1회(매월 첫째 주 토요일 10:00~12:00)

- 임시회의 : 긴급한 안건 발생 시

보호자  성 명 :

주 소 :

청소년과의 관계 :

년    월    일

보 호 자 :            (인)

구리시청소년수련관장 귀하