「울릉도ㆍ독도 탐방 애국심함양캠프」참가신청서
이 름		성 별
학교 / 학년		거주지		예)경기도 구리시까지만 기재
	* 학교밖청소년은 없음 표시
참가자연락처		보호자연락처
23년 캠프 참가 여부 표시	23년 동일한 캠프 참가		신규 참가
캠프 정보를 알게 된 경로
참가자 및 보호자 안내사항	1. 구리시가 지원하고 구리시청소년재단 청소년수련관이 주관하는 ⌜2024 청소년 애국심 함양 울릉군체험캠프」에 참가함에 있어 청소년수련관 및 캠프 현장(숙박시설, 현지 가이드) 내 지도자의 안내와 통제에 따라 안전 수칙을 준수하고 성실한 자세로 교육에 임할 것을 다짐하며, 본인의 부주의 또는 통제권 이탈(개별행동)로 인한 안전사고 시 그에 따른 모든 책임은 본인이 감수할 것을 서약합니다. 2. 최종 참가 선정된 참가자 이외의 신청서는 즉시 폐기할 예정입니다. 3. 전반적인 캠프 내용 및 사전활동 참여에 관련된 사항을 숙지하였음을 확인합니다. (사전활동 불참 시 참가 취소됩니다.) 참가자 이름 : 보호자 이름 :
「2024 청소년 애국심함양 울릉군체험캠프」에 위와 같은 내용으로 참가 신청합니다. 2024. . . 구리시청소년수련관장 귀하
H.P 010-3070-7101 TEL 031)553-7101 FAX 031)553-7109 E-mail : puphee1212@guriyouth.or.kr

자기소개 및 활동 계획

* A4용지 3쪽 이내, 폰트 맑은 고딕, 글자 크기 11 Point, 줄 간격 160%

1. 나만의 매력, 요즘 관심 분야, 특기나 자랑거리 등 자신을 잘 드러낼 수 있는 솔직한 자기소개를 작성해주세요.

2. 애국심 함양 울릉군체험캠프에 참여하고자 하는 이유는 무엇인가요? 신청한 이유는 무엇이고, 캠프를 통해 어떤 것들을 얻어가고 싶은가요?

3. 캠프에 참여하게 되었을 때를 상상해보고 가장 기대되는 부분이 무엇인지 적어주세요.

4. 캠프 중 신체적 어려움(질병, 멀미), 환경의 어려움(숙소, 식사), 관계의 어려움(주변 참가자들)에 맞닥뜨렸을 경우 본인은 어떻게 대처하고, 극복할 수 있을까요?

5. 이외에 덧붙이고 싶은 이야기가 있다면 자유롭게 작성해주세요.

개인정보 수집 및 이용에 관한 동의서

본인은 「2024 청소년 애국심 함양 울릉군체험캠프」에 참가 및 활동함에 있어서 아래의 내용을 확인하고, 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제24조에 의거하여 아래의 각 사항에 동의합니다.

수집·이용 목적	지원 자격 검토, 참가자 관리, 기관 내 프로그램 홍보
수집 항목	성명, 주소, 연락처 등 지원서 내 작성된 정보 일체, 촬영된 사진 및 동영상
보유 및 이용기간	개인정보의 수집 동의일로부터 1년
수집·이용하는 자	구리시청소년수련관
거부권 및 거부에 따른 불이익 또는 제한사항	귀하는 위 정보의 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. ※ 다만 동의를 거부할 경우 지원이 취소될 수 있음을 알려드립니다.

■ 개인정보의 수집ㆍ이용에 관한 동의

■ 고유식별정보의 처리에 관한 동의

고유식별정보	주민등록번호, 여권번호 등
수집·이용 목적	지원 자격 검토, 참가 지원, 사후관리, 보험 가입, 항공권구입 등
보유 및 이용 기간	개인정보 수집 동의일로부터 개인정보의 수집, 이용목적 달성일자까지 ※ 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 파기함.
거부권 및 거부에 따른 불이익 또는 제한사항	귀하는 위 정보의 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. ※ 다만 동의를 거부할 경우 지원이 취소될 수 있음을 알려드립니다.

제공받는 자	여행사, 보험회사 등
제3자 제공정보 항목	성명, 주민등록번호, 연락처
제3자 제공정보 목적	본 지원 사업 참가를 위한 보험 가입 등을 위한 목적에 이용
제공 받는 자의 보유 및 이용기간	개인정보 수집 동의일로부터 개인정보의 수집, 이용목적 달성일자까지 ※ 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 파기함.
거부권 및 거부에 따른 불이익 또는 제한사항	귀하는 위 정보의 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. ※ 다만 동의를 거부할 경우 지원이 취소될 수 있음을 알려드립니다.

■ 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

본인은 위 「개인정보의 수집·이용·제3자 제공 동의서」의 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

□ 동의함.            □ 동의하지 않음.

2024.     .      .

참가청소년 성명 :

(만14세 미만일 경우만 작성)

법정대리인(보호자) 성명：

참가청소년과의 관계 :

※ 관련법 제22조 5항에 따라 정보주체가 만 14세 미만인 경우에는 법정대리인의 동의를 받습니다.

■ 청소년활동 진흥법 시행규칙 [별지 제6호서식]

건강상태 확인서(청소년)

1. 참가자명 :

2. 성별 :

3. 청소년수련활동

신고번호	주최자(기관명)	청소년수련활동명
제2024-002호	구리시청소년수련관	2024 청소년 애국심함양 울릉군체험캠프

4. 건강상태(질병, 장애, 특이체질 등)

증상	요청사항

2024년        월         일

보호자  :