★단체사진 1장 제출 필수(참가자별 학교명과 이름이 기재된 이름표 부착)				접수번호 (표기하지 않음)
2021 구리시청소년종합예술제 참 가 신 청 서 (단체부문용)
기 본 사 항		참가종목 (해당란에 v 표 해주세요)
팀 명		음 악	한국음악 기악합주
			서양음악 성악합창
참가자 대표자명
			밴 드
대표자 연락처		무 용	한국무용 군무
대표자 주소			현대무용 군무
참가인원	명		발레 군무
지도교사명			댄 스
지도교사 연락처		사물놀이	사물놀이(앉은반)
발 표 곡			농악(선반)
발표시간	분 초
촬영방법 선택(택1하여 체크)		□ 수련관에서 촬영 □ 개인적으로 촬영
위와 같은 내용으로 「2021 구리시청소년종합예술제 – 단체부문」 참가 신청합니다. 2021년 월 일 구리시청소년수련관장 귀하
TEL ㅣ 031)553-7101(내선 122) e-mail l jsm@guriyouth.or.kr

2021 구리시청소년종합예술제 참가자명단(단체)

번호	성 명	학교/학년/반	생년월일+성별코드 (뒷번호 첫 자리까지)	연락처(핸드폰)
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※ 참가자명단에 없는 학생은 당일 경연참가를 절대 불허함

※ 참가신청자 전원은 「개인정보 제공 동의 안내문」에 대한 내용을 확인하고 이에 동의하여야 합니다. 동의하지 않을 경우 참가가 제한됩니다. 다음 장을 확인하고, 동의해주시기 바랍니다.

개인정보 제공 동의 안내문

본인은 2021년 구리시청소년종합예술제의 참가자(청소년□, 지도교사□)로써 정보제공 동의 필요가 있다는 것과 개인정보 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 「개인정보보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집 ‧ 이용)의 규정 등에 따라 제공하는데 동의합니다.

(예□,   아니오□)

유의사항(개인정보 수집 목적•관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

▪수집된 개인정보자료 ‧ 개인정보 제공 동의서는 2021년 구리시청소년종합예술제 참가 및 수상자포상 등의 목적으로만 사용되고, 정보 취급기관 중 주관단체는 2021년도에 한하여 해당정보를 관리 ‧ 폐기하며, 담당지자체는 「공공기록물 관리에 관한 법률」에 따라 관리 ‧ 폐기합니다.

단, 수상자(팀)의 경우 수상실적확인 자료로 사용하기 위해 5년간 보관.

수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

- 정보제공 동의 항목

◌ 청 소 년 : 생년월일, 성명, 학교명, 학년, 성별, 연락처, 주소

◌ 지도교사 : 성명, 연락처, 소속

◌ 동영상 활용 : 홈페이지 게시, 홍보영상 및 보관자료 제작, 캡처화면 활용

- 정보 취급기관

◌ 담당 지자체(구리시), 주관단체(구리시청소년수련관)

▪개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다.

다만, 이 경우 2021년 구리시청소년종합예술제 참가 및 수상자 포상 등의 업무를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

개인정보 제공 동의 안내문 확인 후, 다음 장의 동의서에 체크

2021 구리시청소년종합예술제 단체참가자

개인정보수집 및 이용 등 처리지침에 대한 동의서

번호	참가자 성명	개인정보수집 및 이용 등 처리지침 동의여부
		만 14세 이상일 경우	만 14세 미만일 경우 (법정대리인)
		□ 동의 □ 미동의 (서명)	성명 ( ) 관계 ( ) □ 동의 □ 미동의 (서명)
		□ 동의 □ 미동의 (서명)	성명 ( ) 관계 ( ) □ 동의 □ 미동의 (서명)
		□ 동의 □ 미동의 (서명)	성명 ( ) 관계 ( ) □ 동의 □ 미동의 (서명)
		□ 동의 □ 미동의 (서명)	성명 ( ) 관계 ( ) □ 동의 □ 미동의 (서명)
		□ 동의 □ 미동의 (서명)	성명 ( ) 관계 ( ) □ 동의 □ 미동의 (서명)
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		□ 동의 □ 미동의 (서명)	성명 ( ) 관계 ( ) □ 동의 □ 미동의 (서명)

※ 동의하지 않을 경우 참가가 제한될 수 있으니 참가자 전원은 동의여부에 체크하고, 서명해 주시기 바랍니다.

2021년 구리시청소년종합예술제 영상제출 서약서

학교명/소속
성명/팀명
작품명

1. 2021년 구리시청소년종합예술제에 제출한 위 작품은 본인이 단독(공동)으로 제작하여 다른 경연대회 또는 콩쿠르에 제출하지 않은 영상임을 확인합니다.

2. 2021년 구리시청소년종합예술제 제출 규정에 따라 촬영 후 편집하지 않은 원본 영상임을 확인 합니다.

3. 최우수상, 우수상, 장려상 수상작 영상은 주최 측에 귀속하고 참가자(팀) 양심에 따라 제작 과정과 기재 사항이 일치하며, 수상작 발표 후일지라도 제출 규정을 위배 하였을 경우 주최/주관 단체장이 수상을 취소하고 모든 법적(민‧형사) 조치를 취하여도 이의 없음을 서약합니다.

2021년     월     일

서약자(대표청소년)               (서명)

만14세 미만 청소년의 경우(대표청소년) 법정대리인 성명               (서명)

구리시 / 구리시청소년수련관장 귀하