[붙임1] 자기 주도 성장 여행 신청서

2025 청소년 자기 주도 성장 여행

‘10대들의 구리시 10경 찾기’ 신청서

팀 명
여행주제
우리가 찾은 구리 10경
대표자	학 교				성별			학년
	성 명				생년월일
	거주지 (시/동)				연 락 처
					e-mail
참가자 명단
순번	성 명	학교/학년	성별	거 주 지 (시/동까지 기재)		연 락 처 / 주민등록번호			개인정보 수집활용동의 (서 명)
1			남 / 여
2			남 / 여
3			남 / 여
4			남 / 여
5			남 / 여
6			남 / 여
7			남 / 여
8			남 / 여
9			남 / 여
10			남 / 여

2025년    월    일

대표자:               (서명 또는 인)

<구리시청소년수련관 개인정보 수집 및 이용 등 처리지침>

구리시청소년수련관에서는 청소년을 대상으로 하는 프로그램을 운영함에 있어 다음과 같은 내용으로 개인정보를 처리하고 있습니다. 개인정보를 수집하고 활용함에 있어 아래와 같은 내용으로 동의를 받고 있습니다.

1. 수집하는 개인정보의 항목

가. 일반정보 : 성명, 생년월일, 성별, 연락처(휴대폰, 집전화), 소속학교, 가족정보 등 프로그램 성질에 따라 신청서 양식에 기재되는 정보

나. 고유식별정보 : 프로그램의 성질에 따라 참가자 안전보험가입 및 수상에 대한 상장발급, 참가비 환불 등에 필요한 고유식별정보(주민등록번호)를 수집

다. 활동사진

2. 개인정보 수집 목적

수련관은 다음과 같은 이유로 개인정보를 수집합니다.

가. 참가자 관리

- 각종 프로그램 운영시 일정, 준비물, 프로그램 운영내용 전달 등

- 프로그램 참가기준에 부합하는지의 여부확인

- 분쟁 조정을 위한 기록보존, 불만처리 등 민원처리, 고지사항 전달

나. 프로그램홍보 및 참가안내 등에의 활용

- 수련관에서 운영하는 다양한 청소년프로그램 진행시 프로그램 참가 안내 홍보 및 참여기회 제공

다. 활동사진 활용

- 수련관 SNS 및 홈페이지 내 활동사진 게시

라. 여행자보험 가입

3. 개인정보 처리 및 보유기간

개인정보는 수련관에서 운영하는 프로그램 홍보 및 안내를 위해 1년간 보유 및 이용하나 폐기요청이 있으면 바로 파기합니다.

4. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

보험가입이 필요한 프로그램 운영시 수집한 개인정보를 아래의 내용에 따라 보험사 및 관련 기관에 제공하게 됩니다.

가. 정보의 제공 범위 : 이름, 연락처, 주민등록번호 등 사업운영에 필요한 정보

나. 정보의 이용목적 : 보험가입 등 사업운영에 필요한 경우

5. 개인정보 수집거부 및 그에 따른 불이익

본인은 수련관의 개인정보 수집 및 활용에 대해 거부할 수 있으나, 이 경우 프로그램에 참가할 수 없음을 알려드립니다.

※ 만 14세 미만일 경우에는 법정대리인의 동의를 받아야 합니다.

[붙임2] 보호자 동의서(건강상태 확인서 포함)

2025 청소년 자기 주도 성장 여행 「10대들의 구리시 10경 찾기」 보호자동의서
청소년 성명			학교 / 학년
주민등록번호 (보험가입시 필요)	-		참가자연락처
보호자명 / 청소년과 관계	/		보호자연락처
거주지 (예. 구리시 수택동)
참가자 및 보호자동의서	NO	보호자 확인사항			해당하는 곳에 V
					예	아니오
	1	위 청소년이 수련관이 주관하는 청소년 자기 주도 성장 여행 ‘10대들의 구리시 10경 찾기’에 참가 신청한 사항을 알고 계시나요.
	2	수련관에서 여행경비 팀당 약 2,300,000원을 지원하는 부분을 알고 계시나요.
	3	청소년들이 찾은 구리시 10경 장소에서 여행을 시작하는 것을 알고 계시나요
	4	안전지도자가 동행하는 것을 알고 계시나요.
	5	청소년들과 세부일정 및 예산 사용과 관련하여 사전모임을 진행하는 사항을 알고 계시나요.
	6	2박3일 여행 일정이 언제부터 언제까지 인지 알고 계시나요.
	7	청소년이 계획한 세부일정을 알고 계시나요.
	위 7가지 사항을 보호자께서는 숙지해 주셔야 합니다. 모르고 계셨던 부분이 있다면 자녀에게 확인해 주세요. 청소년이 계획하는 일정이지만 안전한 여행이 될 수 있도록 기관의 지침 및 안전사고의 우려가 없는 허용된 범위를 지정할 것이며 여행 중 청소년 신분에 어긋나는 행동에 대하여는 제한 할 수 있습니다. 제한했음에도 불구하고 본인의 부주의 또는 실행에 의한 안전사고 발생 시 그에 따른 모든 책임은 청소년 본인에게 있음을 서약합니다. 또한, 그 시점부터 일절 지원되지 않음에 동의합니다. 참가자 : 서명 또는 (인) 보호자 : 서명 또는 (인)
	. . . 구리시청소년수련관장 귀하

개인정보 수집 및 이용에 관한 동의서

본인은 「2025 청소년 자기 주도 성장 여행 ‘10대들의 구리시 10경 찾기’ 프로그램」에 참가 및 활동함에 있어서 아래의 내용을 확인하고, 개인정보보호법 제15조 및 제17조 등에 따라 보호자동의서에 기재된 사항을 활동 주관단체인 구리시청소년재단 청소년수련관에 제공하고 구리시청소년수련관이 이를 이용하는 것에 대하여 동의합니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용범위

개인정보를 제공받는 자	재단법인 구리시청소년재단 청소년수련관 (사업수행 기관)
수집항목	성명, 주민등록번호, 연락처, 주소, 소속 학교 등 본 사업수행을 위해 필요한 최소한의 정보
수집 및 이용목적	참가자관리, 프로그램 안내, 여행자보험가입을 위한 용도 (제3자에게 제공)
보유 및 이용기간	1년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집, 이용에 동의하지 않을 경우에는 「2025 청소년 자기 주도 성장 여행 ‘10대들의 구리시 10경 찾기’」에 참여할 수 없습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

.     .     .

참가청소년 성명 :

법정대리인(보호자) 성명：           서명 또는 (인)

참가청소년과의 관계 :

※ 관련법 제22조 5항에 따라 정보주체가 만 14세 미만인 경우에는 법정대리인의 동의를 받습니다.

■ 청소년활동 진흥법 시행규칙 [별지 제6호서식]

건강상태 확인서(청소년)

1. 참가자명 :

2. 성별 :

3. 청소년수련활동

신고번호	주최자(기관명)	청소년수련활동명
제 - 호	구리시청소년수련관	2025 청소년 자기 주도 성장 여행 ‘10대들의 구리시 10경 찾기’

4. 건강상태(질병, 장애, 특이체질 등)

증상	요청사항

년        월        일

보호자                서명 또는 (인)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

[붙임3] 자기 주도 성장 여행 계획서

2025 청소년 자기 주도 성장 여행

‘10대들의 구리시 10경 찾기’ 계획서

1. 팀 명 :

2. 우리가 찾은 구리 10경 :

3. 구리 10경을 선정한 이유 :

4. 여행 주제 (컨셉) :

5. 여행 목적 및 목표

6. 여행 개요

가. 기    간 : 2025. 10 . 25. ~ 10. 27. (2박3일)

나. 장    소 :

다. 사전모임 일자 : 10. 16.(목) ~ 10.18.(토) 중 1일 선택

※모든 팀원이 참가가 가능한 날짜 선택(필수)

라. 참여인원 : 총    명

다. 이동수단 (이동수단은 대중교통을 이용함.)

이동수단	이동경로	이동시간	소요시간
예시) 고속버스	구리-부산 구리-대전	8:00-8:30 8:50-10:00	총2시간
예시) 지하철	00역-00역	9:00-9:10	총10분

마. 주요내용

활동명	내 용	장 소	소요시간
예시) 한옥마을체험	한옥의 멋과 아름다운 전통의상 한복을 체험	전주한옥마을	3시간
예시) 속초바다구경	강원도 속초시 중앙시장을 구경하고 멋진 자연생태계 관람 및 체험	중앙시장, 아바이마을 등	3시간

7. 여행 세부 계획

가. 식사 및 숙박 장소

구 분	장소 및 연락처	비고
1일차	○ 식사 ‧ 중식 : 식당 이름 - 식당 주소 - 식당 전화번호 - 메뉴 ‧ 석식 : - - -	속소의 경우 사전에 예약이 가능한지 확인필요
	○ 숙박 : 숙박시설 이름 - 숙박시설 주소 - 숙박시설 전화번호
2일차	○ 식사 ‧ 조식 : - - - ‧ 중식 : - - -
	○ 숙박 : 숙박시설 이름 - 숙박시설 주소 - 숙박시설 전화번호
3일차	○ 식사 ‧ 조식 : - - - ‧ 중식 : - -

시 간	1일차	2일차	3일차
07:00 – 08:00
08:00 – 09:00
09:00 – 10:00
10:00 – 11:00
11:00 – 12:00
12:00 – 13:00
13:00 – 14:00
14:00 - 15:00
15:00 – 16:00
16:00 – 17:00
17:00 – 18:00
18:00 – 19:00
19:00 – 20:00
20:00 – 21:00
21:00 – 22:00

나. 시간별 일정

※시간 조절 가능

다. 예시 일정표

	1일차	2일차	3일차
08:00~09:00		세면 및 아침식사	세면 및 아침식사
09:00~09:30	집결 및 안전교육	자유여행③	자유여행⑥
09:30~10:30	기차역으로 이동
10:30~13:30	부산역으로 이동(KTX)
13:30~14:30	점심식사	점심식사	점심식사
14:30~18:00	자유여행①	자유여행④	자유여행⑦
18:00~19:30	저녁식사	저녁식사	구리시청소년수련관 으로 이동(KTX) 및 귀가지도
19:30~22:00	자유여행②	자유여행⑤
22:00~	취침 및 안전지도	취침 및 안전지도

8. 기타 필수사항

가. 출발 장소 : 팀별 정한 ‘구리시 10경’ 장소

나. 사전 회의 : 실무자와 선발된 팀별 사전 모임 필수 진행(10.16.~18. 중 택 1일)

다. 회의 내용 : 예산 계획 및 경비 마련 방안 논의, 일정 및 교통·숙박 세부 계획 수립 등

라. 사후 보고 : 여행 경험 및 배운 점 공유, 여행영상제출, 예산 사용 내역 정리 및 피드백, 향후 프로그램 개선 방안 논의 등(온라인 설문)

9. 참고자료

구리시 9경 정의 1. 구리시에서 선정한 대표적인 9곳의 아름다운 경관이나 명소 2. 구리시의 역사, 문화, 자연경관을 반영한 명소들을 선정하여, 관광과 지역 홍보를 목적으로 선정